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Vertragliches für neue Patienten

Direkt nach der Buchung Deines ersten Termins Neuaufnahme erhälst Du eine Email mit dem Behandlungsvertrag, Datenschutzerklärung und Einwilligung Abrechnungsservice zugeschickt. Dies erfolgt mittels XODO Sign. Diese Unterlagen direkt online ausfüllen. XODO Sign erlaubt Dir die Unterschrift per Finger, Mouse oder andere Eingabe. Mit dem Abschluss erhälst Du automatisch eine Email mit den Unterlagen.

Behandlungsvertrag

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Datenschutzinformation

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Einwilligung Abrechnungsservice

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Fragebogen

Bitte fülle diesen Fragenbogen vor Deiner Neuaufnahme aus. Den ausgefüllten Fragebogen kannst Du zum Termin mitbringen oder noch besser mir bereits vorher zusenden oder hochladen. 

Alternativ kannst Du auch das Online-Fomular auf dieser Webseite nutzen. (Nach unten scrollen!)

Arztberichte, Laborbefunde oder weitere Befunde kannst Du auch mittels des Links innerhalb der Terminbestätigung hochladen. 

Hinweis: Schilddrüsen Patient_innen verwenden direkt die beiden Schilddrüsenformulare. Der allgemeine Bogen muss in diesem Fall nicht ausgefüllt werden.

Anamnesebogen

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Anamnesebogen Schilddrüse

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Patientenaufklärung Temperaturprotokoll Schilddrüse

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Aufklärungen und Informationen

Diese Formulare händige ich Dir direkt bei den Terminen aus. Diese Übersicht dient zur vorherigen Kenntnisnahme.

lemniscus® Starthilfe Vereinbarung

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Patientenaufklärung Invasive Verfahren

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Patientenaufklärung Blutegeltherapie

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Vorabinformation zur Blutegeltherapie

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Patientenaufklärung Manuelle Behandlung

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Aufklärung biologische Leistungen

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Links

Hier eine Sammlung von verschiedenen Links. Den entsprechenden Punkt anklicken und Sie werden auf den entsprechende Seite weitergeleitet. Bitte beachten Sie, dass diese Zielseiten eigenständige Seiten sind. Für die Inhalte sind die jeweiligen Webseiten-Betreiber verantwortlich.

Bezugsquellen Nahrungsergänzungsmittel

• Ethno Health
• La Vita, der Multivitaminsaft
• Newlife Nutrition, ErstbestellerCode V6V6G1I2
• Der Klosterladen
• Meine Spagyrik
• Naturtreu; Rabatt: heilpraktiker_stemmer10
• Herosan CBD, KEY:765976
• MitoCare
• Qidosha, Rabatt Ayurna5
• Inus Natures Own

Bezugsquellen Apotheke

• Meine Spagyrik, Rosenapotheke Fulda
• Meine Teemischung
• Teemixer, Hirschapotheke Hermeskeil
• Linden-Apotheke Pfaffenhofen
• Westendapotheke Regensburg
• Zietenapotheke Berlin

Hinweis: Arzneitees und individuelle Teemischungen können grundsätzlich auch in allen anderen Apotheken erworben werden. Übersicht über die Apotheken in Deutschland:
www.apotheken.de
Verantwortlich: DAN Netzwerk Deutscher Apotheker GmbH, 70191 Stuttgart

Therapeuten

• MaximumView
• Frank Rottmann
• Acon E.V.
• Gesund & Aktiv
• Zahnarzt Dres Rosner&Förster
• Therapeuten
• UBAI eV
• UDH Hessen

Institute und Schulen

• Phytaro Heilpflanzenschule, Dortmund
• Midgard Kalari Seesen
• Isolde Richter Kenzingen
• Health Horizon, Cornelia Krämer Wiesbaden
• Prophylaxe Aroma Janine Klee
• Medletics Academy

Verschiedenes

• Abhyanga
• Heilpflanzen Atlas
• Heilpraktiker Fakten
• Heilpraktiker OnlineVerzeichnis
• Hormon Selbsthilfe
• Phytodoc
• Die Heilpraktiker

Anamnesebogen Online

Ich freue mich Sie bald als Patient_in in meiner Praxis begrüßen zu dürfen. Befunde, Blutbilder oder Aufnahmen können Sie zum Termin mitbringen oder alternativ über das Termin-Dashboard hochladen.

Für meine Arbeit benötige ich einige Angaben von Ihnen:

Auswahl Fragebogen

<p><strong>Hallo und herzlich willkommen zur Online Beantwortung des Anamnese-/ Fragebogens.</strong></p> <p>Befunde, Blutbilder oder Aufnahmen können Sie zum Termin mitbringen, zuschicken oder alternativ über das Termin-Dashboard hochladen.</p> <p>Sobald Sie eine Auswahl angeklickt haben, wird der richtige Fragebogen zur Verfügung gestellt. Je nach verwendetem Browser kann dies etwas dauern. Bitte gedulden Sie sich etwas!</p> Bitte eine Checkbox auswählen Allgemein, Chiropraktik und Körpertherapie Ernährung (Abnehmen, Zunehmen, Optimierung) Darm (Darmgesundheit) Hormon (z.B. Schilddrüse, Wechseljahre etcI)Hormon (z.B. Schilddrüse, Wechseljahre etcI) Name

Name

Vorname Vorname Nachname Nachname

Strasse und Hausnummer * PLZ Ort * Geburtsdatum * TT.MM.JJJJ Geschlecht * männlich weiblich divers Telefon Handy E-Mail * Arbeitgeber/ Beruf Versicherungsstatus * Gesetzliche Krankenversicherung Private Zusatzversicherung Private Krankenversicherung Versicherung Name der Versicherung Hausarzt Zahnarzt Größe 1m XX cm Gewicht in kg Blutdruck obererWert/untererWert Blutgruppe (falls bekannt) Blutgruppe 0 Blutgruppe A Blutgruppe B Blutgruppe AB nicht bekannt

Allgemeines

Wie häufig hast Du Stuhlgang? Stuhlmenge? Wie sieht Dein Stuhl normalerweise aus? Typ 1: Einzelne feste Kügelchen, schwer auszuscheiden Typ 2: Wurstartig, klumpig Typ 3: Wurstartig mit rissiger Oberfläche Typ 4: Wurstartig, mit glatter Oberfläche Typ 5: Einzelne weiche, glattrandige Klümpchen, leicht auszuscheiden Typ 6: Einzelne weiche Klümpchen mit unregelmäßigen Rand Typ 7: Flüssig, ohne feste Bestandteile

Konkretes

Ich habe Blähungen Nie Manchmal Oft Immer Ich habe nach dem Essen Blähungen, egal was ich esse Nie Manchmal Oft Immer Ich bin nach dem Essen müde Nie Manchmal Oft Immer Ich habe Verstopfungen und Durchfall im Wechsel Nie Manchmal Oft Immer Ich habe Schmerzen im Unterbauch Nie Manchmal Oft Immer Ich habe breiigen und dünnen Stuhl Nie Manchmal Oft Immer Ich habe klebrigen Stuhl (bleibt am Toilettenbecken hängen) Nie Manchmal Oft Immer Ich habe ein brennendes Gefühl beim Stuhl absetzen Nie Manchmal Oft Immer Ich habe ein juckendes Gefühl beim Stuhl absetzen Nie Manchmal Oft Immer Ich habe einen „stinkenden“ Stuhl Nie Manchmal Oft Immer Ich muss sehr drücken um den Stuhl abzusetzen Nie Manchmal Oft Immer Ich habe Hämorrhoiden Nie Manchmal Oft Immer Ich habe einen sehr trockenen Stuhl Nie Manchmal Oft Immer Ich habe ein Völlegefühl Nie Manchmal Oft Immer Ich habe eine belegte Zunge Nie Manchmal Oft Immer Ich habe unreine Haut Nie Manchmal Oft Immer Ich bin Allergiker/in Nie Manchmal Oft Immer Ich habe schwimmenden Stuhl Nie Manchmal Oft Immer Ich habe häufig Infekte Nie Manchmal Oft Immer Medikamente z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin Nahrungsergänzungsmittel Vitamine etc Bitte erläuteren Sie kurz, warum Sie mich konsultieren * Wie haben Sie mich gefunden? Checkboxen * Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen. Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben. Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) * Ort, Datum und vollständiger Name angeben!! Name

Name

Vorname Vorname Nachname Nachname

Strasse und Hausnummer * PLZ Ort * Geburtsdatum * TT.MM.JJJJ Geschlecht * männlich weiblich divers Telefon Handy E-Mail * Arbeitgeber/ Beruf Tätigkeit ich sitze vielich stehe vielich arbeite körperlich Versicherungsstatus * Gesetzliche Krankenversicherung (Selbstzahler) Private Krankenversicherung/ Zusatzversicherung Versicherung Name der Versicherung Hausarzt Zahnarzt Sind Sie aktuell in Behandlung? * nein Ja, bei Arzt Physiotherapeut Heilpraktiker Osteopathen Name

Persönliche Ziele/ Wünsche

Was ist Ihr Wunsch an mich? Größe 1m XX cm Gewicht in kg Blutdruck obererWert/untererWert Sport keinen gelegentlich regelmäßig viel früher Leistungssport Welchen Sport Falls Leistungssport:

Ich habe Schmerzen im Bereich

Halswirbelsäule leicht mittel schwer Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre) Brustwirbelsäule leicht mittel schwer Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre) Lendenwirbelsäule leicht mittel schwer Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre) andere Gelenke, welches ja Welche(s) Gelenk? Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre) meine Beschwerden sind Schmerzen Taubheitsgefühl Schwäche Bewegungseinschränkung Gab es eine Ursache? Unfall Sturz weiß nicht andere, welche Welche Ursache? Allergien (z.B. Procain, Echinacea) NeinJa Erläuterung Allergien * Wenn Ja ausgewählt wurde Verdauungsprobleme (z.B. Durchfall, Blähungen) NeinJa Erläuterung zu den Verdauungsproblemen * Wenn Ja ausgewählt wurde Infekte (z.B. häufige Erkältungen, Pilz) NeinJa Erläuterung Infekte * Wenn Ja ausgewählt wurde Herz-/ Kreislaufprobleme (z.B. AV-Block, Bluthochdruck) NeinJa Erläuterung Herz-/Kreislaufprobleme * Wenn Ja ausgewählt wurde Stoffwechselerkrankungen (z.B. Schilddrüse, Diabetes) NeinJa Erläuterung Stoffwechselerkrankungen * Wenn Ja ausgewählt wurde Rheuma (z.B. Zecke, Fibromyalgie) NeinJa Erläuterung Rheuma * Wenn Ja ausgewählt wurde Unfälle (z.B. künstliche Gelenke, Kaiserschnitt) NeinJa Erläuterung Unfälle * Wenn Ja ausgewählt wurde Operationen (z.B. künstliche Gelenke, Kaiserschnitt) NeinJa Erläuterung Operationen * Wenn Ja ausgewählt wurde Krebs (z.B. Brust, Darm) NeinJa Erläuterung Krebs * Wenn Ja ausgewählt wurde Anstreckende Erkrankungen (z.B. AIDS/HIV, Hepatitis) NeinJa Erläuterung Erkrankungen * Wenn Ja ausgewählt wurde Sonstiges (z.B. Bandscheibe, Arthrose) NeinJa Erläuterung Sonstiges * Wenn Ja ausgewählt wurde Alkohol (Menge) in Liter Was Menge pro Tag Woche Monat Kaffee oder Schwarztee KaffeeSchwarztee Menge Menge pro Tag Woche Monat Nikotin (Menge) Menge pro Tag Woche Monat Medikamente z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin Nahrungsergänzungsmittel Vitamine etc Bitte erläuteren Sie kurz, warum Sie mich konsultieren * Wie haben Sie mich gefunden? Checkboxen * Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen. Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben. Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) * Ort, Datum und vollständiger Name angeben!! Dropdown Option 1 Bitte füllen Sie diesen Fragebogen so genau wie möglich aus. Name *

Name

Vorname Vorname Nachname Nachname

Adresse

Adresse

Adresse Adresse Postleitzahl Postleitzahl Stadt Stadt Land AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktikaAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeschBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBonaire, Sint Eustatius und SabaBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCôte d'IvoireChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoDeutschlandDominicaDominikanische RepublikDschibutiDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniFalklandinseln (Malvinas)FidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFäröerGabunGambiaGeorgienGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeardinseln und McDonaldinselnHeiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt)HondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKaimaninselnKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKasachstanKatarKeniaKirgisistanKiribatiKleinere abgelegene Inseln der Vereinigten StaatenKokosinseln (Keelinginseln)KolumbienKomorenKongoKosovoKroatienKubaKuwaitLaosLesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshallinselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkoreaNorfolk IslandNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorOsttimorPakistanPalauPalästinaPanamaPapua-NeuguineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSaint Martin (Französisches Überseegebiet)Saint Martin (niederländischer Teil)Saint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSankt Helena, Ascension und Tristan da CunhaSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSlowakeiSlowenienSomaliaSpanienSpitzbergen und Jan MayenSri LankaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinameSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdgeorgien und die Südlichen SandwichinselnSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTansaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechienTunesienTurkmenistanTurks- und Caicos-InselnTuvaluTürkeiUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVatikanstadtVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVereinigte Staaten von AmerikaVereinigtes KönigreichVietnamWallis und FutunaWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorialguineaÄthiopienÅlandinselnÖsterreich Land

E-Mail * Telefon Geburtsdatum * Geschlecht * Männlich Weiblich Divers Arbeitgeber/ Beruf Versicherungsstatus * Gesetzliche Krankenkasse (GKV)/ Selbstzahler Private Zusatzversicherung Private Krankenversicherung (PKV) Versicherung Name der Versicherung Hinweis Hinweis Hausarzt leer lassen, wenn kein Hausarzt Zahnarzt leer lassen, wenn kein Zahnarzt

Allgemeine Informationen

Wie haben Sie von mir erfahren Größe 1 m xx cm Gewicht in kg Blutdruck (falls bekannt) Oberer / unterer Wert Blutgruppe Blutgruppe 0 Blutgruppe A Blutgruppe B Blutgruppe AB nicht bekannt

Persönliche Ziele/ Wünsche

Was ist Ihr Wunsch an mich

Angabe zur Schilddrüse

Wie lange besteht die Störung der Schilddrüse schon? Welche Art der Schilddrüsenstörung wurde be Ihnen diagnostiziert? Unterfunktion Überfunktion M. Hashimoto M. Basedow Andere Störungen Nicht bekannt Welche andere Störungen? Welche Medikamente nehmen Sie für die Schilddrüsenstörunge ein, wie lange und welche Menge? Ihr betreuender Arzt/Endokrinologe/Heilpraktiker Name/Telefonnummer:

Fragen zu SU

Ist Ihnen ständig kalt? Frieren Sie schnell oder haben Sie sogar eine geringe Körpertemperatur? Ja Nein Ermüden Sie bei der kleinsten Anstrengung und fühlen Sie sich matt und erschöpft? Ja Nein Fällt es Ihnen schwer, sich über einen längeren Zeitraum auf eine Sache zu konzentrieren? Ja Nein Hat Ihr Gedächtnis in der letzten Zeit stark nachgelassen und sind Sie leicht vergesslich? Ja Nein Leiden Sie an Haarausfall? Ja Nein Sind Ihre Haare trocken, stumpf und brüchig und Ihre Haut raus und schuppig? Ja Nein Ist Ihnen aufgefallen das Sie brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben? Ja Nein Haben SIe das Gefühl„wie Watte im Kopf“ zu haben (Brainfog)? Ja Nein Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugelegt, obwohl sie genauso viel essen und sich genauso viel bewegen wie vorher? Ja Nein Ist Ihnen aufgefallen das Sie brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben? Ja Nein Ist Ihr Darm träge und leiden Sie des Öfteren an Verstopfung? Ja Nein Ist Ihr Gesicht in letzter Zeit aufgedunsen und blass? Ja Nein Haben Sie ein komisches Gefühl beim Schlucken oder spüren Sie eine Enge im Hals? Ja Nein Wird Ihre Stimme zusehends rau und heiser, ohne dass Sie an einer Erkältung leiden? Ja Nein Spüren Sie nachts ein Kribbeln in den Fingern oder Zehen? Ja Nein Hat Ihre Libido abgenommen? Ja Nein Wurde bei Ihnen ein erhöhter Cholesterinspiegel festgestellt? Ja Nein Leiden Sie an zu niedrigem Blutdruck und einem zu niedrigen Pulsschlag? Ja Nein Haben Sie öfters Entzündungen, vor allem an den Extremitäten? Fühlen sich Ihre Gelenke steif an oder haben Sie Karpaltunnelsyndrom? Ja Nein Wurde bei Ihnen Eisenmangel und/oder eine Anämie festgestellt? Ja Nein

Fragen zu NS

Werden Ihre Augenbrauen dünner? Ja Nein Haben Sie seitlich an den Augenbrauen bemerkt das Ihnen die Haare ausfallen? Ja Nein Sind Sie ständig nervös und leicht reizbar? Ja Nein Fühlen Sie sich zeitweise ängstlich und depressiv? Ja Nein Zittern Ihre Hände zeitweise? Ja Nein Fühlen eine innere Unruhe? Ja Nein Fühlen Sie sich häufig Krank, ähnliche einer Grippe, haben aber weder Fieber noch andere Symptome? Ja Nein Leiden Sie häufig unter Kopfschmerzen? Ja Nein Haben Sie eine empfindliche Haut? Ja Nein Haben Sie Heißhungerattacken? Ja Nein Sind Sie häufig nach Kaffeekonsum schläfrig? Ja Nein Müssen Sie häufig Harn lassen? Ja Nein Leiden Sie unter Durchschlafstörungen? Ja Nein Verschlechtern sich in der letzten Zeit Ihre Allergiesymptome? Ja Nein Sind Sie Infektanfällig? Ja Nein Spüren Sie häufiger Herzklopfen? Ja Nein Haben Sie das Gefühl das viele der hier aufgeführten Symptome nach 18 Uhr sich verbessern? Ja Nein

Fragen zu HS

Hat sich Ihre Libido vermindert? Ja Nein Leiden Sie unter Schmerzen in der Harnblase? Ja Nein Leiden Sie unter einem Prämenstruellen Syndrom (PMS)? Ja Nein Haben Sie starke Monatsblutungen? Ja Nein Beobachten Sie häufig Schwellungen oder Wassereinlagerungen an den Extremitäten? Ja Nein Leiden Sie unter Bluthochdruck? Ja Nein

Weitere wichtige Gesundheitsfragen

FL Leiden Sie unter Antriebslosigkeit und Müdigkeit? Ja Nein Haben Sie häufig einen Punktschmerz zwischen den Schulterblättern Ja Nein Bekommen Sie schnelle blaue Flecken? Ja Nein Haben Sie eine Abneigungen gegen fettiges Essen? Ja Nein Leiden Sie unter Haarausfall (v.a. schubweise)? Ja Nein Haben Sie starke Stimmungsschwankungen? Ja Nein Frieren Sie häufig und haben kalte Glieder? Ja Nein Haben Sie häufig Gelenk- oder Muskelschmerzen? Ja Nein Haben Sie häufig morgens einen unangenehmen Geschmack im Mund? Ja Nein Leiden Sie unter chronischen Sehnenbeschwerden? Ja Nein LGI Leiden Sie unter Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten Ja Nein Leiden Sie häufig an Entzündungen der Schleimhäute? (Magen, Darm, Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Schleimbeutel) Ja Nein Leiden Sie an Asthma oder Bronchitis oder haben daran gelitten? Ja Nein Leiden Sie an Neurodermitis oder haben in der Vergangenheit daran gelitten? Ja Nein Leiden Sie unter Morbus Crohn? Ja Nein Sind Sie an Colitis ulcerosa erkrankt? Ja Nein Gehen Sie häufig ins Solarium? Ja Nein Leiden Sie an einem Diabetes Typ 1? Ja Nein Gehen Sie regelmäßig zum Zahnarzt und zur Zahnpflege (min. 2x im Jahr)? Ja Nein Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung? Ja Nein V.B.M. Haben Sie Verdauungsprobleme? Ja Nein Haben Sie Gedächtnisstörungen? Ja Nein Haben Sie morgens Probleme in die Gänge zu kommen? Ja Nein Leiden Sie unter Konzentrationsproblemen? Ja Nein Haben Sie an den Fersen oder Fingerspitzen Risse oder ist die Haut da trocken? Ja Nein Leiden Sie an PMS? Ja Nein Leiden Sie an Geschwüren innerhalb des Mundes oder Zahnfleischentzündungen? Ja Nein V.D.M. Haben Sie Pigmentstörungen? (Weiße Flecken, Muttermale oder Altersflecken) Ja Nein Leiden Sie unter Schuppen oder trockener Kopfhaut? Ja Nein Leiden Sie unter Psoriasis? Ja Nein Haben Sie Ekzeme? Ja Nein Leiden Sie unter Osteoporose? Ja Nein Leiden Sie unter einem Reizdarm-Syndrom? Ja Nein Leiden Sie unter einem Metabolischen Syndrom?? Ja Nein

Motivation

Wie hoch ist Ihre Motivation Ihr Ziel oder Ziele zu erreichen?(10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten zu ändern? Ja Nein Vielleicht Sind Sie bereit Ihre Lebensgewohnheiten zu ändern? Ja Nein Vielleicht Sind Sie bereit regelmäßig Bewegung und Sport in Ihr Leben einzubauen Ja Nein Vielleicht Hätten Sie mindestens 2x pro Woche Zeit etwas für Ihre Fitness zu tun? Ja Nein Wie lange denken Sie braucht es, um Ihre Ziele und Wünsche zu verbessern? Wochen Monate Jahre Anzahl Was denken Sie könnte Sie davon abhalten Ihre Ziele und Wünsche zu erreichen? Zeit Geld Engagement Krankheit fehlende Hilfe Anderes Was?

Beruf

Welchen Beruf üben Sie momentan aus? Mögen Sie ihre Arbeit und sind Sie dabei glücklich? Ja Nein Schichtdienst Wie

Familiensituation

Beschreiben Sie Ihre Familiensituation? (Verheiratet, Single, Partnerschaft, Großeltern, Verwitwet, Kinder/Wieviel?, Glückliche Familienbeziehung usw.)

Stress- und Schlafverhalten

Wie hoch ist Ihr Stresslevel im Moment (10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Was tun Sie um sich zu entspannen? Wie ist Ihr Schlafverhalten? Einschlafschwierigkeiten Schlaflosigkeit Häufiges Erwachen Uhrzeit? Wann gehen Sie zu Bett? Wann stehen Sie auf? Wie fühlen Sie sich morgens beim Aufstehen?

Essverhalten

Mit welchem Gewicht oder welcher Kleidergröße fühlen Sie sich am Wohlsten? Halten Sie sich an eine bestimmte Ernährungsweise oder haben Sie in der Vergangenheit eine Diät probiert? Ja Nein Mit welchem Erfolg? Sind Sie der Meinung das eine typgerechte Ernährung für Ihre Ziele wichtig wäre? Ja Nein Warum? Notieren Sie hier was Sie generell essen? (Bitte genau ausfüllen) Nehmen Sie Mikrowellen-Essen zu sich? Ja Nein Wenn ja, wie oft? Wie oft pro Woche nehmen Sie folgende Nahrungsmittel zu sich (inkl. Mittag- u. Abendessen)? (Bitte genau ausfüllen) Rotes Fleisch? (Steak, Hackfleisch, Rind, Kalb, Lamm, Schwein, Wurstprodukte) Weißes Fleisch? (Geflügel: Huhn, Pute, Ente usw.) Fisch? (aus der Dose, gekocht, geräuchert, roh, tief gefroren) Was essen Sie gar nicht? Fleisch Geflügel Fisch Eier Kuhmilchprodukte Sonstiges Was Leiden Sie an Allergien/Nahrungsmittelunverträglichkeiten? (Laktose, Fruktose, Gluten, Histamin, Pollen usw./wann)? (Bitte genau ausfüllen) Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag? (Kaffee, Tee, Wasser, Milch, Fruchtsäfte, Mixgetränke) Verwenden oder nehmen Sie Zucker? Ja Nein Wenn ja, wieviel und wie oft? Verwenden oder nehmen Sie Süßstoff? Ja Nein Wenn ja, wieviel und wie oft? Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten oder haben ein bestimmtes Verlangen danach und wann? Wann essen Sie? Hungergefühl Frust Stressbewältigung Langeweile Belohnung Was kaufen Sie? Bio Vegan Regional Seasonal Normal Sonstiges Erläuterung Wer unterstützt Sie bei Ihrem Essverhalten? Partner Familie Freunde Arbeitskollegen Niemand

Gesundheitsfragen

Rauchen Sie? Ja Nein Wenn ja, wie lange und wieviel Zigaretten am Tag? Haben Sie in der Vergangenheit geraucht? Ja Nein Wenn ja, wie lange, wieviele? Konsumieren Sie alkoholische Getränke? Was, wie oft und wann? Gibt es bei Ihnen Herz-Kreislaufbeschwerden? (Rhytmusstörungen, Blutdruck hoch/niedrig, Stechen in der Brust, Medikamente usw.)? Leiden Sie häufig an Erkältungskrankheiten? (Bronchitis, Grippale Infekte, Schleimbildung, Nasen-Nebenhöhlenentzündung usw.) Leiden Sie unter Verdauungsbeschwerden? Blähungen Magendruck Völlegefühl Sodbrennen Hämorrhoiden Appetitlosigkeit Pilzneigung Sonstiges Erläuterung Stuhlgang täglich unregelmäßig/ jeden 2.3.4. Tag Neigung zu Verstopfung Neigung zum Durchfall Normale Konsistenz Hart Weich Schmierig Übelriechend Stuhl hell Stuhl dunkel wechselhaft Juckreiz am After Erläuterung Leiden Sie häufig an Entzündungen im Urogenitalbereich? (Blasen-/Prostataentzünung, Nierbenbecken usw.) Wie ist Ihr Harndrang? viel wenig farblos Farbe: stark riechend Erläuterung Welche Medikamente nehmen Sie noch zusätzlich, zu den Schilddrüstenmedikamenten ein, seit wann/auch in der Vergangenheit und wieviele?
Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Achtung! Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren oder absetzen!
Nehmen Sie Hormone ein? Spirale Pille Hormonersatztherapie Sonstige Erläuterung Wie lange schon? Wann war die letzte Einnahme? Nehmen Sie die Pille durch? Bestehen noch Regelblutungen? Ja Nein Seit wann nicht mehr? Wie lange ist Ihr Monatszyklus? (28-30 Tage, länger oder kürzer) Bestehen während der Regelblutung Beschwerden? (Bauchschmerzen, lange und starke Blutungen, depressive Verstimmungen usw.) Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel/Vitamine/Kräuter/Naturprodukte, welche, wie oft, seit wann? Gibt es Vorerkrankungen, OP ́s oder Verletzung? Wenn ja, Welche? Welche Erkrankungen gibt es innerhalb Ihrer Familie?

Selbstbild

Wie sehen Sie sich selbst? (z.B. Religiös, Spirituell, Gefühlsmensch, Kopfmensch, Karrieremensch, zurückhaltend, Selbstbewußt, Humorvoll, Steif, aggressiv, liebevoll, exzentrisch usw.) Mögen Sie sich selbst und was genau? (z.B. Aussehen, Charakterzüge usw.) Wie würden Sie Ihre Kindheit beschreiben (z.B. Liebe Ihrer Eltern/Familie, besondere Erlebnisse usw.) Gibt es von Ihrerseite noch etwas, daß wichtig wäre für mich/uns zu wissen? Datei-Upload Zum Hochladen Datei hier ablegen oder auf den Button klicken. Datei wählen

Maximum file size: 268.44MB

Checkboxen * Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen. Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben. Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) * Hinweis Temperaturprotokoll <p>Bitte protokollieren Sie Ihre Körpertemperatur fünf Tage lang. Idealerweise 5 Tage vor dem Termin. Dieses Protokoll können Sie direkt zum Termin mitbringen. Sie laden das Protokoll direkt unter indem Sie auf das Wort <a href=“https://heilpraktiker-stemmer.de/wp-content/uploads/2023/03/Temperaturprotokoll2120.pdf“>Temperaturprotokoll </a>klicken. Danke!</p> Text Name

Name

Vorname Vorname Nachname Nachname

Strasse und Hausnummer * PLZ Ort * Geburtsdatum * TT.MM.JJJJ Geschlecht * männlich weiblich divers Telefon Handy E-Mail * Arbeitgeber/ Beruf Tätigkeit ich sitze vielich stehe vielich arbeite körperlich Schichtdienst Nein Ja Versicherungsstatus * Gesetzliche Krankenversicherung (Selbstzahler) Private Krankenversicherung/ Zusatzversicherung Versicherung Name der Versicherung Hausarzt Zahnarzt Sind Sie aktuell in Behandlung? * nein Ja, bei Arzt Physiotherapeut Heilpraktiker Osteopathen Name

Persönliche Ziele/ Wünsche

Was ist Ihr Wunsch an mich? Größe 1m XX cm Gewicht in kg Blutdruck obererWert/untererWert Sport keinen gelegentlich regelmäßig viel früher Leistungssport Welchen Sport Falls Leistungssport:

Lebensführung

Wieviele Mahlzeiten nimmst Du pro Tag zu Dir? Verfolgst Du eine spezielle Ernährungsform oder Diät? (vegan, vegetarisch etc.) Wie häufig trinkst du Alkohol? Nie/ Selten täglich 1x/ Woche >2x/ Woche Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein? Nein Ja Welche Medikamente? Nimmst Du regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel ein? Nein Ja Welche Nahrungsergänzungsmittel? Isst Du täglich Gemüse/Obst? Nein Ja Isst Du täglich Fleisch? Nein Ja Wie häufig isst Du verarbeitetes Fleisch (Wurst, Schinken o.ä.)? Nie/ Selten täglich 1x/ Woche >2x/ Woche Wie oft isst/trinkst Du Süßes? Nie/ Selten täglich 1x/ Woche >2x/ Woche Wie viel und was trinkst Du am Tag? < 1 Liter 1-2 Liter < 2 Liter Was trinkst Du?

Weiteres

Hast Du eine Essstörung? Nein Ja Hast Du ein gutes Verhältnis zum Essen? Nein Ja Welchen Stellenwert hat Essen für Dich? Hast Du bereits Diäten oder an dein Ziel angepasste Ernährungsformen ausprobiert? Wenn ja, welche? Warst Du mit Deinen bisherigen Ernährungsformen oder Diäten erfolgreich? Nein Ja Warum nicht? Wie haben Sie mich gefunden? Checkboxen * Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen. Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben. Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) * Ort, Datum und vollständiger Name angeben!! Falls Du menschlich bist, lasse dieses Feld leer. Senden

Link-Sammlung

 

Verschiedenes

• Abhyanga.de
• gesund-aktiv.com
• Heilpflanzen-Atlas 
• Heilpraktiker Fakten
• Heilnetzvermittlung
• Hormonselbsthilfe
• Phytodoc.de
• die-heilpraktiker.de
• UDH Hessen

Therapeuten

• Maximum View
• Gesund & aktiv
• Zahnärzte Offenbach
• Therapeuten
• Heilpraktiker-ABC

Bezugsquellen Apotheke

• Meine Spagyrik, Rosenapotheke Fulda
• Meine Teemischung,Hofapotheke St. Afra Augsburg
• Teemixer, Hirsch Apotheke Hermeskeil
• Linden-Apotheke, Pfaffenhofen (Apotheke mit IONIS Spagyrik Vollsortiment)
• Westend-Apotheke, Regensburg (Apotheke mit IONIS Spagyrik Vollsortiment)
• Zietenapotheke, Zieten Apotheke Berlin
• Apothekentee, H&S Arzneitee Kressbronn
• HSI Spagyrik, Braunschweig

Hinweis: Arzneitees und individuelle Teemischungen können grundsätzlich auch in allen anderen Apotheken erworben werden. Übersicht über die Apotheken in Deutschland:
www.apotheken.de
Verantwortlich: DAN Netzwerk Deutscher Apotheker GmbH, 70191 Stuttgart

Institute und Schulen

• Phytaro Heilpflanzenschule, Dortmund
• Midgard Kalari, Seesen
• Isolde Richter, Kenzingen
• Health Horizon, Cornelia Krämer Wiesbaden
• Aroma Öle Prophylaxe, Janine Klee

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Anamnesebogen Schilddrüse

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Patientenaufklärung Temperaturprotokoll Schilddrüse

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